Free Web Hosting Provider - Web Hosting - E-commerce - High Speed Internet - Free Web Page
Search the Web

Welcome!

Close

Would you like to make this site your homepage? It's fast and easy...

Yes, Please make this my home page!

No Thanks

  Don't show this to me again.

Close

Kemik, yaşam boyunca yapımı (formasyon) ve yıkımı (rezorpsiyon) olan  dinamik bir dokudur. Bu olaya “remodelling” denir. Remodelling gençlerde maksimum düzeyde olup yaşam boyunca azalan oranlarda devam eder. Genellikle 30 yaşına kadar  formasyon rezorpsiyonun önünde seyreder. Bu nedenle kemik kitlesi bu yaşa kadar artar. Otuz yaşından sonra ise rezorpsiyon formasyonu aşar. Bu yaştan sonra kemik kitlesi azalmaya başlar. Yaşlanmayla birlikte bu kayıp hızı daha da artmaktadır.

OSTEOPENİ; aynı yaş , cins ve ırktaki bireyler için normal değerlere oranla kemik kitlesindeki azalmayı ifade eden klinik bir tanıdır. Bu terim aynı zamanda mineralize kemik yapı miktarında azalma ile karakterize radyolojik bulguları olan hastalıkları genel olarak ifade etmektedir. Osteopeni ile belirtilen farklı histolojik, fizyopatolojik, prognostik ve tedavi özellikleri gösteren bir grup hastalık mevcuttur. Bunlar;  osteoporoz, osteomalazi, glukortikoidlere bağlı osteopeni, osteitis fibroza,  kemiği ilgilendiren diffüz malignensiler, osteogenezis imperfekta tarda gibi hastalıklardır.

OSTEOPOROZ; kemik kütlesinde progressif azalma ve kemik yapının mikromimarisinin bozulması,  fraktür  hassasiyetinde artma ile karakterize kompleks, multifaktöriyel,  sistemik iskelet hastalığıdır. Hipertansiyon gibi osteoporoz da genellikle sessiz ve semptomsuz olup temeldeki patoloji potansiyel olarak harabiyete yol açıcıdır. Çoğu olguda yaşam stilinin düzenlenmesi, diyet ve terapötik maddelerin kombinasyonu ile önlenebilir ve/veya tedavi  edilebilir. Osteopeni bir risk faktörü iken osteoporoz bir hastalıktır.

En yaygın jeneralize iskelet hastalığı osteoporoz olup osteoporotik fraktürlerin en sık görüldüğü lokalizasyonlar yüksek trabeküler içeriği olan kemiklerdir. Fraktürlerin yaşlı populasyonda giderek artan bir oranda mortalite ve morbiditeye neden olduğu kabul edilmektedir. Kadınlarda kemik kütlesinde kayıp menopozdan sonra hızlanır. Erkeklerle  karşılaştırıldığında kadınlarda osteoporoz gelişme riski 4 kat fazladır. Çoğu hasta fraktürler nedeniyle yürüme fonksiyonunu kaybederken %50’ye yakını hiç bir zaman tamamen düzelememekte; üçte birinden fazlası ise tamamen bağımlı hale gelmektedir.

KEMİK KÜTLESİNİN GELİŞİMİ VE RİSK FAKTÖRLERİ

Hormonal, nutrisyonel ve bazı çevresel faktörler de pik kemik kütlesinin gelişimine  katkıda  bulunur. Östrojen eksikliği dönemleri (örneğin anoreksia nervoza veya egzersiz kaynaklı amenore), hastalık veya fraktür sebebiyle uzun süreli immobilizasyon, gençlik döneminde kalsiyum eksikliği  düşük kemik kütlesine yol açar. Yeterli düzeyde fiziksel aktivite ise pik kemik kütlesine katkıda bulunur.

Kadınlarda kemik kaybı ve osteoporozun major nedeni menopozdan kaynaklanan östrojen eksikliğidir;  ancak  herhangi bir  sebeple oluşan östrojen eksikliği de kemik kaybına neden olabilir. Yapım yeterli  olduğunda östrojen kemik kütlesini koruyabilir.

Erkeklerde progressif ve anlamlı kemik kaybı 30’lu yaşlarda başlar ve yaşam boyu devam eder. Erişkin erkeklerde, yaş artışıyla birlikte kortikal kemik kütlesi lineer bir azalma göstermektedir. Ancak kadınlardaki azalma kadar hızlı değildir. Çünkü erkeklerde menapozdaki gibi ani hormonal değiklikler söz konusu değildir.

Osteoporozda Etkili Olan Risk Faktörleri

Genetik Faktörler

• Beyaz ırk/Asya kökenli olmak
• İnce minyon vücut yapısı
• Kollajen sentezinde veya yapısında defekt
• Erken yaşta menopoz (45 yaş altı)
• Osteoporoz veya osteoporoz ile ilişkili fraktüre ait aile anamnezi

 Nutrisyonel Faktörler

• Vitamin D veVitamin C eksikliği
• Protein eksikliği
• Kalsiyum ve fosfat eksikliği
• Kafein , Sigara, Alkol

Kilo kaybı ve/veya amenoreye neden olan aşırı egzersiz
Postmenapozal östrojen replasman tedavisinin yapılmaması
Ooferektomi
Hipogonadizm
Hiperparatiroidizm
Hipertiroidizm
Renal Hastalıklar
İmmobilizasyon
İlaçlar

• Steroidler
• Tiroid hormonu
• Anti konvülsanlar
• Kanser kemoterapisi
• Heparin

Gastrointestinal sistem hastalıkları

• Gastrik/intestinal rezeksiyon
• Malabsorbsiyon
• Pankreatik yetmezlik
• Hepatik hastalık

Non-komplike osteoporozu olan (fraktürü olmayan) hastalar genellikle asemptomatiktir. Bununla beraber osteoporozlu hastadaki her kemik,  fraktür riski altındadır ve belli bir travma ile oluşmayan her fraktüre şüphe ile yaklaşılmalıdır (Colles’ fraktürü gibi). Osteoporozda genel  olarak hastalarda şu bulgulara rastlanır:

Kilo kaybı
Rekürrent  veya non-travmatik fraktür anamnezi
Dorsal kifoz
Fraktür veya deformitelere bağlı sırt ağrısı
Bazen hastalarda altta yatan bozukluğa bağlı semptomlar (Cushing sendromu, tirotoksikoz bulguları gibi)

Osteoporoz çoğu olguda konvansiyonel radyolojik tetkiklerle iskelet kalsiyumunun en az %20-40’ı kaybolduktan sonra teşhis edilebilir. Mineralize kemik volümünde azalma, total kemik kalsiyum volumünde azalma ve buna bağlı  X-ışını absorpsiyonunda düşme ile sonuçlanır. Bu fenomen film üzerinde “radyolusenside artış” olarak izlenir. Konvansiyonel grafilerin erken kemik kaybını göstermedeki sensitivitesinin oldukça düşük olduğu belirlenmiştir.

BMD ÖLÇÜMÜNDE KULLANILAN YÖNTEMLER

RADIOGRAMMETRY: Dominant olmayan elin standart  X-ray  filmleri kullanılarak metakarpların veya diğer tubuler kemiklerin kortikal kalınlığı ölçülür. Metakarpal kalınlık kalça fraktürü olasılığını tayin etmede kullanılır.

RADIOGRAPHIC ABSORPTIOMETRY (RA): Primer olarak appendiküler iskelette (spesifik olarak orta falanksta) ölçüm yapar .

SINGLE PHOTON ABSORPTIOMETRY (SPA): Foton demetlerinin yumuşak doku ve kemikten geçerken uğradıkları kayıp kaydedilerek değerlendirme yapılmaktadır. SPA sisteminde radyasyon kaynağı olarak I-125 kullanılmakta olup, kaynaktan çıkan fotonların enerji düzeyleri sabittir.

DUAL-ENERGY PHOTON ABSORPTIOMETRY (DPA): DPA’da radyasyon kaynağı olarak Gadolinyum-153 kullanılır. Kaynaktan çıkan ışın tek fotondan farklı olarak gamma radyasyonun iki ayrı enerji seviyesindeki fotonlardan meydana gelmiştir. Düşük enerjili fotonlar sadece kemiği çevreleyen yumuşak dokuları geçebilir. Buna karşın yüksek enerjili fotonlar hem kemiği hem de yumuşak dokuları geçebilir. Dokudan geçen ışın miktarı bir dedektör tarafından sayılır; düşük enerji kanalına ait ölçümle yüksek enerjili fotonların ölçümü bilgisayar tarafından  ayrılarak sadece kemiğe ait son bilgiler elde edilir. DPA ile trabeküler ve kortikal kemik ölçülerek değerler BMC (Bone Mineral Content) ve BMD cinsinden elde edilir .

SINGLE ENERGY X-RAY ABSORPTIOMETRY (SXA): SXA’nın fizik prensipleri SPA’ ya benzer olup farklılık radyasyon  kaynağı olarak radyoaktif  iyot yerine röntgen tüpü bulundurması ve kemik yoğunluğu ölçümünde X-ışını kaynağı kullanmasıdır.

QUANTITATIVE  COMPUTED TOMOGRAPHY (Kantitatif Komputerize Tomografi, QCT): QCT aksiyel (vertebralar) ve appendikuler (önkol , tibia) iskelette BMD’yi ölçmek için konvansiyonel BT’yi kullanır. Bu işlem için doku eşdeğerli fantomlar kullanılmaktadır. QCT’de tek ve dual enerjili teknikler kullanılabilmektedir. L1-L4 vertebralarının orta bölümünden ölçüm yapılarak kalsiyum hidroksiapatit değerleri mg/ml olarak verilir. Bu tetkikle trabeküler ve kortikal kemik ayrı ayrı değerlendirilebilmektedir.

PERIPHERAL QUANTITATIVE COMPUTED TOMOGRAPHY (Periferal Kantitatif Komputerize Tomografi, PQCT): Appendikuler iskelette  (radius, tibia gibi) ölçüm yapar. Portabl ekipman  kullanılır .QCT gibi kortikal ve trabekuler kemik ayırımını yapabilir.

QUANTITATIVE ULTRASOUND (Kantitatif Ultrasonografi, QUS): QUS ultrasonik dalgaların katı cisimlerin  (kemik) içinden geçerken uğradığı fiziksel değişimler esas alınarak geliştirilmiş bir yöntemdir. Kemikten ultrason geçişinin mineral yoğunluğu ile iyi bir korelasyon sağladığı gösterilmiştir. QUS ile 3 parametre ölçülmektedir. Bunlardan ilki; Speed of Sound-ses hızı        (SOS)’dır. İkinci parametre; Broadband Ultrasound Attenuation-ultrason zayıflaması      (BUA)’dır. Üçüncü parametre ise bu ikisinin kombinasyonu olup; Stiffness olarak adlandırılır. Stiffness’in daha yüksek hassasiyet sağladığı ve BMD ile daha iyi kolerasyon gösterdiği bilinmektedir. Ultrasonografi cihazları kalkaneusta ölçüm yaparlar. Kalkaneusun ölçüm yeri  seçilmesinin nedeni trabeküler kemik içeriğini yansıtma bakımından uygun olmasıdır.

MAGNETIC RESONANCE IMAGING (Trabeküler yapının yüksek rezolüsyonlu manyetik rezonans görüntülenmesi, MRI): 3 boyutlu görüntüleme yapılabilmesinin yanısıra değişik iskelet bölgelerindeki trabeküler yapının kantitatif karakterizasyonu için potansiyel olarak faydalı bir yöntemdir.

DUAL ENERGY X-RAY ABSORPTIOMETRY (DEXA): DEXA’nın fiziksel prensipleri DPA’ya benzer şekilde olup DPA’da kullanılan ve foton kaynağı olan Gadolinyum’un yerini burada X-ışını kaynağına sahip tüp almıştır. X-ışını tüpü potansiyel olarak saniyede 60 kez (60/s) 70 kVp-140 kVp arasında hızlı ve birbirini takip eden şekilde enerji üretir. Biri yüksek diğeri düşük enerjili iki ışının yumuşak dokulardan geçerken absorbsiyonları arasındaki fark orantılı iken, kemikte bu iki farklı enerjili ışının absorbsiyonları orantısızdır. Bu farklılık sayesinde matematiksel işlemler sonucunda görüntüleme alanına giren kemik dışındaki yapıların değerleri sıfırlanarak sadece kemiğin absorbsiyon değeri belirlenir ve görüntüde yalnız kemiğin gösterilmesi sağlanır. Burada değerlendirmede 2 birim kullanılmaktadır:
1- BMC (Bone Mineral Content; Kemik Mineral İçeriği): Aksiyel uzunluğu cm olarak ifade edilen kuru kemik alanındaki ağırlık olup gr/cm olarak ifade edilir.
2- BMD (Bone Mineral Density; Kemik Mineral Yoğunluğu): Ölçümün yapıldığı kemik alanına düşen kemik mineral içeriği olup gr/cm? deki kemik mineral dansitesidir. Bu gerçek volumetrik bir değer olmayıp belirli bölgedeki alansal dansite değeridir. BMC’nin kemik genişliğine bölünmesiyle hesaplanabilir. Ölçüm yapılacak kemik alanının sınırları görüntüleme verilerinden otomatik olarak belirlenir. BMD, BMC’ye göre daha az doğru bir ölçüm olmasına rağmen kemik dansitesi üzerine hastanın boyutlarının yaptığı etkiyi parsiyel olarak kompanse eder ve fraktür riski tayini için daha iyi bir indikatördür.

 DEXA İle Kemik Mineral Dansitometri Tayini Endikasyonları

Kemik mineral dansitometrinin uygun kullanımı ile bir çok tartışmalar vardır.  Buna rağmen şu durumlarda kemik mineral dansitometrinin kullanım endikasyonu olduğuna dair fikir birliğine varılmıştır:

1- Osteoporoz açısından yüksek risk altında bulunan premenopozal kadınlar
- Amenore veya hipermenore (özellikle sporcularda)
- Anoreksi nervosa ve blumia
2- Cerrahi Menopoz
3- Hipogonadizm, patolojik kırığı veya radyografilerinde yaygın osteoporozu olan erkekler
4- Uzun süreli hareketsizlik (4 hafta üzerinde)
5- 10 yıldan beri kalsiyum alımının yetersiz olduğu kuşkusu uyandıran kişiler
- Renal taş ile birlikte veya tek başına kalsiüri
- Gastrointestinal hastalıklar
- Malabsorbsiyon veya parsiyel gastrektomi
6- En az 5 yıldan beri ankilozan spondilit veya romatoid artrit tanısı ile izlenen hastalar
7- Kortikosteroid veya metotreksat tedavisinin başlangıcında ve daha sonra her yıl
8- 5 yıldan fazla süredir fenobarbital veya hidantoin tedavisi görenler
9- Nefropatiler (kreatinin klirensi<50ml/dk) veya tübülopatiler
10- Osteomalaziler
11- Hiperparatiroidizm
12- Tiroid ekstreleri ile 10 yıldan uzun süre tedavi edilmiş hastalar
13- Bir osteoporozlu olguya uygulanan tedavinin etkinliğinin gözlemlenmesi açısından
14- Hekimin gerek gördüğü özel endikasyonlarda (örneğin insüline bağımlı diabet)
15- Fosfat bağlayan antiasit, heparin gibi ilaçların uzun süreli kullanımı
16- Aşağıdaki risk faktörlerinin iki veya daha fazla görülen postmenopozal kadınlar
- Ailede osteoporoz öyküsü  - Kısa boy, minyon tip
- Boyda 2,5 cm’den fazla kısalma - Kalsiyumdan fakir beslenme
- Çok sayıda kırık öyküsü  - Radyolojik osteopeni
- >65 yaş olması   - Fazla  alkol, sigara, kahve tüketimi
- Estrojenlere karşı intolerans veya kontrendikasyon

Kemik rezorpsiyonunu gösteren biyokimyasal markerlar (tip1 kollajen cross-linked N veya C telopeptid ve serbest deoksipiridinolin gibi) ve kemik formasyonunu gösteren biyokimyasal markerlar (serum kemik spesifik alkalen fosfataz, osteokalsin, idrar kalsiyumu gibi) mevcuttur. Kemik turn-over hızını belirleyen biyokimyasal  testler osteoporoz tedavisine alınan cevabın kısa süre içinde değerlendirilmesi amacıyla yapılır. Bunun için  tedavinin başlangıcında  ve sonraki  3. ve 6. ayda ölçüm yapılmalıdır.

Kemik mineral dansitesi (BMD) ölçümü ise  osteoporozlu hastaların teşhisi, prognozu ve tedavisinin takibinde en önemli rolü oynamaktadır.

BMD ölçümünün klinik  pratikteki kullanım amaçları:

Fraktür riskini tayin etmek
Osteoporoz tayini
Hormon replasman tedavisi gerektiren hastaların belirlenmesi
Radyolojik olarak  osteopeni bulguları gözlenen hastaların değerlendirilmesi
Tedavi etkinliğinin tayini
Metabolik kemik hastalığı olup osteoporoz riski taşıyanların   belirlenmesi

Osteoporoz  jeneralize ve non-homojen dağılımlı bir hastalık olduğundan sadece bir bölgedeki BMD değerinin ölçülmesi ve tedavi planının buna dayandırılması hatalı sonuçlara yol açabilir. Bazı araştırmacılar kortikal kemik kaybının femur boynu kırığı olan hastalarda, trabeküler kemik kaybının ise vertebral kırıklarda rol  oynayan ana etken olduğunu söylemektedirler.  Bu nedenle ölçümü yapılan kemiğin vücudun hangi bölgesinde olduğu önemlidir. Ayrıca trabeküler kemikte yapılan ölçümler kortikal kemikte meydana gelen değişimleri yansıtmayabilir. Bu durum kemik kütlesi ölçümlerinde tek bir teknik kullanıldığı zaman osteoporotik hastalarla normal kişilerin ayrımının her zaman sağlıklı bir şekilde yapılamayacağını göstermektedir.

Son zamanlarda yapılan çalışmalarda kalça fraktürü riskinin tayini için proksimal femurdan yapılan ölçümlerin diğer iskelet bölgelerinden (önkol veya vertebra gibi) yapılan ölçümlerden daha efektif olduğu görülmüştür. Buna rağmen postmenapozal dönemdeki populasyonda herhangi bir bölgeden (vertebra, kalça, önkol) ölçüm yapılıp osteoporotik fraktür riski hemen hemen eşit bir şekilde tayin edilebilir. Ölçüm yapılacak bölge hastanın klinik bulgularına bağlı olmakla birlikte yaşlı populasyonda proksimal femur genellikle en tercih edilen bölgedir.

OSTEOPOROZ TAYİNİ: Kemik kütlesini ölçen çeşitli tekniklerin yüksek doğruluk oranı bunların osteoporoz için uygun birer teşhis yöntemi olarak kullanılmasına olanak vermiştir. Osteoporoz teşhisi  temelde “kemik mineral ölçümü”ne dayanmaktadır. Burada 2 kavram tanımlanmıştır:
 

T-score:  Hastanın kemik kütlesi değerinin aynı cinsiyetteki normal genç  erişkinlerin ortalama kemik kütlesi ile karşılaştırıldığında bunun altına veya üstüne düşen SD  (standart deviasyon) değeri.

Z-score:  Hastanın kemik kütlesi değerinin aynı yaş ve cinsiyette olan populasyondaki kemik kütlesi ile karşılaştırıldığında bunun altında veya üstünde yer alan SD değeri.

Bu SD birimleri değişik cihazlardaki  kalibrasyon ile ilişkili problemleri azaltır. T-score olarak ifade edilen değerlerin yaşa bağımlı değişiklikleri göz önüne alması nedeniyle osteopeni veya osteoporoz teşhisinde kullanılması tercih edilir. Ayrıca yaşlanmanın fraktür riskinde meydana getirebileceği olası etkileri de gözardı etmesi gibi bir avantajı da vardır.     Z-score osteoporozu tanımlamada kullanılırsa, yaş ile birlikte tayin edilmiş frakür riski artıp kemik dansitesi değerleri azalırken hastalığın prevalansı artmaz .

European Foundation for Osteporosis and Bone Disease, National Osteoporosis Foundation of the United States ve World Health Organization tarafından kabul edilen osteopeni ve osteoporoz teşhisinde kullanılan dansitometrik  kriterler aşağıdaki şekilde tanımlanmıştır:
 

1. Yerleşmiş osteoporoz: Kemik mineral yoğunluğunun (BMD) genç normal erişkinlerin maksimal (pik) kemik kütlesinden 2.5 standart sapmadan (SD) daha düşük olması ve aynı zamanda fraktür varlığı.
2. Osteoporoz: BMD’nin genç,normal erişkin pik kemik kütlesine göre (T-score)    - 2.5 SD’nin altında olması .
3. Osteopeni: BMD’nin genç, normal erişkin pik kemik kütlesine göre (T-score) -1 ile -2.5 SD arasında olması.
4. Normal: BMD’nin genç erişkin kemik kütlesine göre en fazla –1 SD düşük olması.

Östrojenin iskelete olan etki mekanizması çok açık değildir. Eldeki verilere göre osteoblast veya osteoblast benzeri hücrelerin östrodiole affinitesi yüksek olan reseptörler içerdiği tahmin edilmektedir. En geçerli olan hipoteze göre östrojen endojen  kalsitonin üretimini stimule etmektedir. Kalsitoninin major fonksiyonu ise osteoklast aktivitesini inhibe etmek ve kemik rezorpsiyonunu azaltmaktır. Progesteronların da iskelete olan anabolik etkileriyle kemik kaybını geciktirdiği düşünülmektedir. Progesteronlar  östrojenle birlikte kullanıldığında aditif veya sinerjistik olarak etkileşmektedirler .

HRT yararlı etkileri olduğu kadar bazı riskleri de içeren bir tedavidir. Östrojenin en önemli yan etkisi endometrium kanser riskini 6-8 kat arttırmasıdır. Diğer yan etkileri ise hipertansiyon, tromboemboli ve derin ven trombozudur.  Bu nedenlerden dolayı östrojen tedavisine başlama kararının doğru olarak verilmesi gerekir. Yapılan çalışmalarda HRT’nin peri veya postmenopozal  kadınlarda kalça veya önkol fraktür riskini azalttığı bulunmuştur. HRT herhangi bir yaştaki kadında 6 ay üzerinde  amenore varlığında veya uzamış amenoresi olan genç yaştaki kadında endikedir.  Amenoresi olan ve kemik kütlesi genç normal erişkinlerin ortalama değerinin 1 SD veya daha fazla altında olan kadınlarda da HRT endikasyonu mevcuttur. Tedavi süresinin kesin olmamakla birlikte ortalama minimum 5-10 yıllık süreyi kapsaması önerilmektedir. Kemik kütlesi genç normal erişkin ortalama değerinin 1 SD üzerinde olan hastalar rölatif olarak korunmuş olup daha düşük fraktür riskine sahiptir. Östrojen replasman tedavisi ortalamanın +/-1 SD içindeki hastalar için gerekli olmamakla birlikte bunların 3-5 yıl içinde düşük kemik kütlesi gelişimi açısından kontrol edilmesi uygundur.

VERTEBRAL ANOMALİLER VE RADYOGRAFİK OSTEOPENİ: Vertebra patolojileri veya radyolojik olarak osteopeni bulguları  olan hastalarda kemik kütlesi ölçümü; vertebral osteoporoz  teşhisi, daha ileri değerlendirme ve tedavi kararının verilmesi için kullanılır .

Radyolojik olarak torasik veya lumbar vertebralarda (anterior kamalaşma veya end-plak deformiteleri gibi bulgularla) spinal osteoporoz  tanısı konabilir. Osteopeni telkin eden radyolojik bulguları olan tüm hastalarda gerçekten bu durum olmayabilir. Düz radyogramların kemik kaybını göstermede yetersiz olmasının yanısıra radyografik osteopeni vertebral fraktür ile korele değildir.

Osteoporozda meydana gelen karakteristik deformiteler; santral kompresyon fraktürlerine bağlı anterior wedge (kamalaşma) deformiteleri ve vertebra korpuslarında komplet kollapstır. Ancak bunların hiçbiri  osteoporoza spesifik  değildir. Bazı fraktürler hayatın erken dönemindeki ciddi travma episodlarına bağlı iken, bazıları da gerçekte fraktür olmayıp geç dönem juvenil epifizite veya radyogramlardaki pozisyon problemlerine sekonderdir. Bazısı da vertebral korpus yapısındaki normal varyasyonlar sonucu olabilir.

Vertebral deformiteler belki de osteoporozun en yaygın  klinik belirtisi olmasına rağmen radyolojik olarak normal-anormal ayrımını yapmak için çeşitli kriterler getirilmiş ancak bunlar üzerinde henüz bir fikir birliği sağlanamamıştır. Vertebral fraktürlerin semptomları nonspesifik olup klinik bulguların yararı oldukça sınırlıdır.

Kemik dansitometrinin  radyolojik olarak osteopeni veya vertebral deformitesi olan hastalarda veya osteoporoz için belirgin risk faktörü içerenlerde osteoporoz varlığını gösterdiği veya ekarte ettiği genel olarak kabul edilmektedir. Ayrıca tedavi kararına veya daha ileri değerlendirmeye rehberlik etmektedir.

Orta derecede osteopeni mevcutsa egzersiz, kalsiyum tedavisi ve fizyolojik miktarlarda D vitamini (eğer HRT endikasyonu mevcutsa birlikte verilmeli) ayrı ayrı  veya hep birlikte kullanılabilir. Eğer ciddi osteoporoz  ve yüksek fraktür riski  tespit edildiyse HRT veya kalsitonin veya bifosfanatlar gibi agressif  tedavi ajanları önerilmelidir.

TEDAVİ ETKİNLİĞİNİN TAYİNİNDE KEMİK KÜTLESİNİN MONİTORİZASYONU: Osteoporozun farmakolojik tedavisi sadece kemik kütlesini arttırmayıp  fraktür prevalansında azalmaya da sebep olur. Kemik dansitometri, tedavinin kemik kütlesi üzerine etkilerini monitorize edip, optimal tedavi protokolünü sağlamada büyük öneme sahiptir.

Osteoporoz  teşhis edildiğinde genellikle normal  genç erişkine göre en az %30-50 kemik kaybı mevcuttur.  Bu yüzden normal kemik kütlesinin pik değerini tekrar elde etmek uzun süreli tedavi ile mümkündür.

Klinik pratikte gözlem süresinin uzunluğu önemli olup tedaviye bağlı olarak kemik kütlesindeki artışın meydana gelebilmesi zaman alıp aylar-yıllar sürecektir. Tedavinin ilk 6-12 ayında fraktür riskinde belirgin düşme beklemek pek fazla gerçekçi olmayacaktır; çünkü kemik kütlesinde zamanla meydana gelen değişiklikler relatif olarak küçüktür.

Osteoporoz tedavisinde kemik kütlesindeki artış ana hedeftir. Geçmişte kemik dansitometri ölçüm tekniklerinde presizyon (tutarlılık) hatasının oldukça yüksek olması tedavideki değişiklerin monitorizasyonunda güçlük çıkarmıştır. Ancak son yıllarda kemik dansitometrisindeki gelişmenin hızlı olması ve DEXA teknolojisinin kullanımı (DEXA’da presizyon hatası %1-2’dir) kemik kütlesindeki çok küçük fakat anlamlı değişikleri rölatif olarak kısa zaman periyotları içerisinde (1-2 yıl) belirlemeyi sağlamıştır.

KEMİK KÜTLESİ ÖLÇÜMÜNDE DİĞER POTANSİYEL ENDİKASYONLAR (Metabolik Kemik Hastalığı Olanların Tayini): Belirgin derecede artmış osteoporoz riski taşıyan bazı metabolik kemik hastalıkları  mevcuttur. Bunların bir kısmında osteoporoz  teşhisini koymak bir kısmında ise gelecekteki fraktür riskini tayin etmek  için (kemik kaybına neden olabilecek tedavi alması nedeni ile)   kemik kütlesi tayini endikasyonu mevcuttur.

Erişkinde jeneralize osteoporoz riskinde artış meydana getiren hastalıklar:

Hipogonadizm
Tirotoksikoz
Hiperparatiroidizm
Cushing sendromu
Adrenal atrofi ve Addison  hastalığı
Paratiroid hormon ile ilişkili peptid salgılayan tümörler
Gastrointestinal ve bilier sistem hastalıkları
Renal hastalıklar
Hemokromatozis
Sistemik mastositoz
Amiloidoz
Sarkoidoz
Gaucher hastalığı
Osteogenezis imperfekta
Ehler-Danlos sendromu
Marfan sendromu
Myelomatozis
Hemofili
Konjenital eritrositik porfiria
Lenfoma, Lösemiler
Osteomalazi
Hipofosfatemi
Hipofosfatazia

SONUÇ

Osteoporozda fraktür riskini belirlemede major faktör kemik kütlesinin tayinidir. Kemik kütlesi, yaygın olarak DEXA ile kemik mineral dansitesi ölçülerek tayin edilir. DEXA non-invaziv bir metod olup uygun doğruluk ve presizyon değerleri nedeniyle osteoporozun  tayininde ve özellikle tedavinin takibinde “altın standart” olarak kabul edilmektedir.

BMD değerleri çeşitli toplumlara göre farklılıklar gösterdiğinden her toplum için referans değerlerin belirlenmesi gereklidir. Bir başka  topluma ait BMD referans değerleri teşhis ve takipte hatalı değerlendirmelere neden olabilir. BMD değerlerinin ırksal ve coğrafi farklılıklar göstermesi nedeniyle her  toplum için referans değerlerin belirlenmesi ve DEXA ile elde edilen BMD sonuçları değerlendirilirken ölçüm yapılan topluma ait referans değerlerin kullanılması gerekmektedir.

KAYNAKLAR

• Adams JE. Single and dual energy X-ray absorptiometry. Eur Radiol 1977; 7(Suppl 2):S20-S31.
• Akgün K, Eryavuz M. Erkeklerde Osteoporoz, Osteoporoz Dünyasından 1996; 2(3):124-129.
• Alhava EM. Bone Density Measurements, Calcif Tissue Int, 1991; 49:21-23.
• Arnaud C. The Calciotropic Hormones and Metabolic Bone Disease, In: Basic and Clinical Endocrinology (Eds: Grrenspan FS, Baxter JD). Appleton and Lange, USA, 1994; 227-306.
• Black DM, Palermo L, Nevitt MC et al. Comparison of method for defining prevalent vertebral deformities: the study of osteoporotic fractures. J Bone Miner Res 1995; 10:890-902.
• Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women. New Engl J Med 1992; 327:1637-1642.
• Compston JE, Cooper C, Kanis JA. Bone densitometry in clinical practice. BMJ 1995;310: 1507-1510.
• Cooper C, Barrett-Conner E. Epidemiology of Osteoporosis. Proceedings of the 1996 World Congress on Osteoporosis Amsterdam. The Netherlands, 18-23 May, 1996.
• Cummings SR, Black DM, Nevitt MC et al. Bone density at various sites for prediction of hip fractures: the study of osteoporotic fractures. Lancet 1993; 341:72-75.
• Dinç H. Dual enerji kantitatif bilgisayarlı tomografi yöntemiyle normal populasyonda kemik mineral dansite ölçümü. Uzmanlık Tezi, Uludağ Üniversitesi, Bursa, 1993.
• Fogelman I, Ryan P. Osteoporosis: A growing epidemic. BJCP 1991; Autumn 45(3):189-196.
• Gardsell P, Johnell O, Nilsson B. The predictive value of bone loss for fragility fractures in women: a longitudinal study over 15 years. Calcif Tissue Int 1991; 49:90-94.
• Genant HK, Block TE, Steiger P et al. Appropriate use of bone densitometry. Radiology 1989; 170:817-822.
• Grampp S, Steiner E, Imhof H. Radiological diagnosis of osteoporosis. Eur Radiol 1997; 7(Suppl 2): S11-S19.
• Gutin B, Kasper MJ. Can vigorous exercise play a role in osteoporosis prevention? A review. Osteoporos Int 1992; 2:55-69.
• Huda W, Morin RL. Patient doses in bone mineral densitometry. Br J Radiol 1996; 69:422-425.
• Hui SL, Slemenda CW, Johnston CC. Age and bone mass as predictors of fracture in a prospective study. J Clin Invest; 1988: 81:1804-1809.
• Konsensus. (18-23 Mayıs 1996’da Amsterdam’da yapılan Dünya Osteoporoz Kongresi sonucu bildirilen basın bildirisi (press release):  Osteoporozda önleyici ve koruyucu müdahale kimler için geçerlidir ? Osteoporoz Dünyasından 1996; 2(3):131-135.
• Kozanoğlu E. Uzun süreli antikonvulsan ilaç kullanımının kemik mineral dansitesi üzerine etkileri. Uzmanlık Tezi. Çukurova Üniversitesi, Adana, 1995.
• Liberman UA, Weiss SR, Helmut GB et al. Effect of oral alendronate on bone mineral density and the incidence of fractures in postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 1995; 333:1437-1443.
• Melton W, Waher HW, Richelson LS et al. Osteoporosis and the risk of hip fractures. Am J Epidemiol 1986; 124:254-261.
• Notelovitz M. Osteoporosis: screening, prevention and management. Fertility and Sterility 1993;April 59(4):707-722.
• Passariello R, Albanese CV, Kvasnova M. Bone densitometry in the clinical practice. Eur Radiol 1997; 7(Suppl 2):S2-S10.
• Ross PD, David JW, Vogel JM et al. A critical review of bone mass and the risk of fractures in osteoporosis. Calcif Tissue Int 1990; 46:149-161.
• Ross PD, Davis JW, Wasnick RD, Vogel JM. The clinical application of serial bone mass measurements. Bone Miner 1991; 12:189-199.
• Smith-Bindman R, Cummings SR, Steiger P, et al. A comparison of morphometric definitions of vertebral fracture. J bone Miner Res 1991; 6:25-34.
• Tilyard MW, Spears GFS, Thomson G, et al. Treatment of postmenopausal osteoporosis with calcitriol or calcium. New Engl J Med 1992; 326:357-362.
• Verheij LF, Blokland JA, Papapoulos SE. Optimization of follow-up measurements of bone mass. J Nucl Med 1992; 33:1406-1410.
• Wasnich R., Bone mass measurement: prediction of risk. Am J Med 1993; 95: 65-105.
• Osteoporoz Konseyi, Osteoporoz, Merck Sharp & Dohme;32,47-48.